Home
แบบขอมีเวชระเบียนสำหรับผู้รับบริการใหม่
วันที่
คำนำหน้า
ชื่อ
สกุล
เลขบัตรประชาชน
วัน เดือน ปี เกิด
อายุ
สังกัด (เลข 5 หลัก)
ทหารผลัดที่ / ปี
ศาสนา
กรุณาเลือก
พุทธ
คริสต์
อิสลาม
สถานภาพสมรส
กรุณาเลือก
โสด
คู่/สมรส
หม้าย
หย่าร้าง
แยกกันอยู่
ที่อยู่ตามบัตรประชาชน
บ้านเลขที่
หมู่ที่
ซอย
ถนน
จังหวัด
อำเภอ
ตำบล
ข้อมูลสุขภาพ
หมู่เลือด
ไม่ทราบ
กลุ่ม A
กลุ่ม B
กลุ่ม AB
กลุ่ม O
หมู่เลือดระบบพิเศษ
ไม่ทราบ
บวก
ลบ
ประวัติแพ้ยา
ปฏิเสธการแพ้ยา
แพ้ยา
ระบุยาที่แพ้
อาการแพ้
โรคประจำตัว
ชื่อ - สกุล
ผู้ที่ติดต่อได้
มีความเกี่ยวข้องเป็น
เบอร์โทรศัพท์ ที่ติดต่อได้